星叢

治療同盟關係

所以，這份契約是對個案與心理實務者之間的「治療同盟關係」（therapeutic alliance）是有正面的影響還是負面？之前有提及，這份契約的功效是建立在信任與安全的強治療同盟關係中，所以個案簽署這份契約，在這情況下是正面的，會使得個案與心理實務者間的關係更為穩固。但這是真的嗎？

基本上，諮商室中個案與心理實務者沒有強穩的關係中使用契約，負面應該多於正面的；這份契約會讓心理實務者失去焦點，因為沒有強穩關係、對個案不夠瞭解，就以為自殺行為是個案的核心議題，反倒判斷失準，進而無法同理個案，也同時，這份契約一建立，沒有治療「同盟」的關係共識，個案會將自己的生命交到心理實務者手中，反倒更加依賴該名心理實務者，讓自傷行為成為一種情緒勒索，嚴重傷害治療關係，甚至無法信任個案周圍其他的協助者。但在強穩關係中使用契約，就沒有負面傷害嗎？當然理想上，比較少，但還是有一些可能的潛在影響，譬如是契約破裂後的反噬，如果個案真的自我傷害已遂，那麼對心理實務者自身可能極具傷害力，因為一條關係牽涉到雙方，到一方不履行契約，另一方的受傷是可預見的，所以心理實務者有可能會因個案的不履行而有負面情緒或自我責備。

感覺這份契約是走在鋼索上的，難道沒有其他任何好處？有的，如果契約上能夠寫明一些「可行的步驟或方法」，那麼是提供個案除了自我傷害外其他許多有效的「具體作法」，也有可能舒緩個案與心理實務者在談論自殺時的焦慮，而進而間接地減少一些自我傷害的危險因子。但為了這些好處，心理實務者值得冒這麼多負面影響嗎？這完全見仁見智，但許多實務者與機構組織以「不自殺契約」作為一種防治措施，或者是一種危險降低的工具，筆者認為，這實在不是一件非常有效且有意義的作法。

結語

記得前言時，我曾寫「心理實務者不會隨意與個案做下自己不可能完成的承諾」，這條基本上是心理實務者共同的概念，類似於醫生沒法答應病人家屬手術一定成功、病人一定會活起來，因為這些承諾都不是助人者自身可以掌握的，拉到心理實務的場閾也是一樣，所以牽涉到生命議題，譬如自我傷害行為，心理實務者與個案建立約定關係，也是正走在這一概念的邊緣上。

「自身不可能完成的承諾」還包涵很多，譬如心理實務者不能保證個案按照建議便可獲得什麼結果，一定找到工作、男女朋友回心轉意、負面情緒不再復發等；這些到廟宇去與神明求的，心理實務者不能供給。然而，「自身可以完成的」，心理實務者也不見得會承諾協助，例如，明明有能力可以站的個案卻假裝虛弱地希望你拉他一把、幫他倒水、關門開門等，這時候的協助承諾有可能正在降低治療效果，但探討到這一層面就更複雜了，因為可能牽涉到何時該幫與何時不該幫的判斷議題（這塊在這篇文章也不探討）。只是要說明，心理實務者在進行實務工作時，腦筋其實需要邏輯與原則的，哪些可做、哪些不可做，都得以個案的最大利益為原則，經過自我的思索與反省來判斷。

鶉火後記

看完這篇，或許可以發現到心理實務者另一個「職業病」，在生活中，心理實務者很難做下承諾，或者有「承諾困難症候」，那種甜言蜜語說要摘星星的、至死不渝的、雨露均沾的、包準成功的，好像很少在心理實務工作者的生活中聽見，或許內化成一種價值信仰在遵循，不說無法承諾的話、直接拒絕，然後能承諾的一定會做到。